Autor: Nermin Sefić
Dok je svijet fokusiran na prijetnju budućih virusnih pandemija, sporija ali jednako ozbiljna prijetnja razvija se u pozadini modernog zdravstvenog sustava — sve veća otpornost bakterija na antibiotike…
Dok je svijet fokusiran na prijetnju budućih virusnih pandemija, sporija ali jednako ozbiljna prijetnja razvija se u pozadini modernog zdravstvenog sustava — sve veća otpornost bakterija na antibiotike koji su temelj gotovo svake grane moderne medicine, od jednostavnih kirurških zahvata do liječenja raka i transplantacije organa.
Antimikrobna rezistencija prirodan je evolucijski proces — bakterije koje prežive izloženost antibiotiku prenose svoju otpornost sljedećim generacijama, dok osjetljive bakterije izumiru. Ovaj proces, iako neizbježan u nekoj mjeri, dramatično se ubrzava prekomjernom i neprikladnom upotrebom antibiotika — u ljudskoj medicini, gdje se antibiotici često propisuju za virusne infekcije protiv kojih nemaju nikakav učinak, i u stočarstvu, gdje se antibiotici masovno koriste ne samo za liječenje bolesti, nego i kao rutinski dodatak stočnoj hrani radi poticanja rasta životinja.
Ova prekomjerna upotreba stvara ogroman evolucijski pritisak koji ubrzava razvoj rezistentnih sojeva znatno brže nego što bi se to prirodno dogodilo, dok istovremeno farmaceutska industrija razvija sve manje novih antibiotika zbog ekonomskih izazova specifičnih za ovu kategoriju lijekova.
Razvoj novih antibiotika suočava se s jedinstvenim ekonomskim izazovom koji ne postoji na isti način za druge kategorije lijekova. Za razliku od lijekova za kronične bolesti koji se koriste dugoročno, generirajući trajan prihod, antibiotici se tipično koriste kratkoročno za liječenje akutnih infekcija, a novi, najnapredniji antibiotici namjerno se čuvaju kao "posljednja linija obrane", korišteni tek kad sve druge opcije ne uspiju, upravo kako bi se usporio razvoj rezistencije na njih.
Ova medicinski razumna praksa štednje najnaprednijih antibiotika stvara paradoksalan ekonomski poticaj — farmaceutske tvrtke koje ulažu stotine milijuna u razvoj novog antibiotika suočavaju se s tržištem u kojem će taj proizvod, ako uspije, biti namjerno rijetko korišten kako bi se sačuvala njegova učinkovitost, čineći povrat na investiciju znatno neizvjesnijim nego za lijekove namijenjene širokoj, kontinuiranoj upotrebi. Rezultat je dramatičan pad broja novih antibiotika koji dolaze na tržište tijekom prethodnih desetljeća, unatoč rastućoj kliničkoj potrebi za njima.
Antimikrobna rezistencija ne poznaje nacionalne granice — rezistentni sojevi bakterija koji se razviju u jednom dijelu svijeta mogu se brzo proširiti globalno kroz međunarodna putovanja, trgovinu i migraciju. Ova globalna povezanost znači da napori pojedine zemlje da smanji vlastitu upotrebu antibiotika, koliko god vrijedni, ne mogu u potpunosti zaštititi tu zemlju od uvoza rezistentnih sojeva razvijenih drugdje.
Zemlje s manje strogom regulacijom upotrebe antibiotika, posebno u stočarstvu, i s ograničenijim kapacitetima za nadzor i kontrolu infekcija u bolničkim okruženjima, predstavljaju posebno zabrinjavajuća žarišta za razvoj i širenje rezistentnih sojeva, stvarajući globalni javnozdravstveni rizik koji nadilazi granice tih pojedinih zemalja.
Rastuća rezistencija na antibiotike prijeti podrivanjem temeljnih dostignuća moderne medicine na načine koji često ostaju nedovoljno prepoznati u široj javnosti. Kirurški zahvati koji se danas smatraju rutinskim, uključujući zamjenu kuka, carski rez i mnoge druge intervencije, oslanjaju se na sposobnost učinkovitog liječenja postoperativnih infekcija antibioticima. Kemoterapija za liječenje raka često privremeno slabi imunološki sustav pacijenta, čineći ga ranjivim na infekcije koje bi bez učinkovitih antibiotika mogle postati fatalne.
Svijet u kojem antibiotici postanu značajno manje učinkoviti ne bi bio samo svijet s više smrtnih slučajeva od infekcija koje su danas lako izlječive, nego i svijet u kojem bi mnoge druge medicinske intervencije koje danas uzimamo zdravo za gotovo postale znatno rizičnije, potencijalno vraćajući medicinu desetljećima unazad u pogledu sigurnosti rutinskih zahvata.
Rješavanje krize antimikrobne rezistencije zahtijeva koordinirani pristup na više razina — razboritiju upotrebu postojećih antibiotika kroz bolju dijagnostiku koja razlikuje bakterijske od virusnih infekcija, strože regulacije upotrebe antibiotika u stočarstvu, nove ekonomske modele koji odvajaju profitabilnost razvoja antibiotika od volumena prodaje kako bi se ispravio postojeći perverzni poticaj, i kontinuirano ulaganje u istraživanje novih antimikrobnih strategija, uključujući alternative tradicionalnim antibioticima poput bakteriofagne terapije.
Nekoliko zemalja i međunarodnih organizacija eksperimentira s modelima "pretplate" za nove antibiotike, gdje vlade plaćaju farmaceutskim tvrtkama fiksnu naknadu za dostupnost novog antibiotika, neovisno o stvarnom volumenu prodaje, upravo kako bi se uklonio ekonomski poticaj za prekomjernu prodaju koji je u suprotnosti s medicinski razboritom, štedljivom upotrebom.
Bolničko okruženje predstavlja posebno pogodan teren za razvoj i širenje rezistentnih sojeva bakterija, kombinirajući visoku koncentraciju pacijenata s oslabljenim imunološkim sustavom, intenzivnu upotrebu antibiotika, i blizak fizički kontakt koji olakšava prijenos bakterija između pacijenata. Infekcije stečene u bolnici, uzrokovane sojevima poput MRSA-e (meticilin-rezistentnog Staphylococcus aureusa) ili karbapenem-rezistentnih enterobakterija, predstavljaju rastući izazov za bolnički sustav diljem svijeta, s stopama infekcije koje variraju značajno ovisno o kvaliteti lokalnih protokola kontrole infekcija i higijenske prakse.
Zemlje s razvijenijim sustavima nadzora infekcija i strožim protokolima kontrole, uključujući obveznu izolaciju pacijenata s poznatim rezistentnim infekcijama i rigorozne protokole higijene ruku osoblja, bilježe znatno niže stope bolnički stečenih rezistentnih infekcija od zemalja s manje razvijenim sustavima nadzora, ilustrirajući da značajan dio problema rezistencije, iako ne sav, ostaje pod utjecajem stvarnih, provedivih intervencija na razini pojedinačne zdravstvene ustanove.
Iako javna rasprava o antimikrobnoj rezistenciji često fokusira na upotrebu antibiotika u ljudskoj medicini, poljoprivredna upotreba, posebno u intenzivnom stočarstvu, predstavlja usporedivo, ako ne i veće ukupno opterećenje globalne upotrebe antibiotika. Rutinska upotreba antibiotika u stočnoj hrani, ne za liječenje bolesti, nego kao rutinski dodatak koji potiče brži rast životinja, stvara masivan, kontinuiran evolucijski pritisak koji potiče razvoj rezistentnih sojeva u stočarskim populacijama, koji se potom mogu prenijeti na ljude kroz izravan kontakt, konzumaciju mesa, ili onečišćenje okoliša stočarskim otpadom.
Nekoliko zemalja uvelo je zabrane ili stroga ograničenja rutinske upotrebe antibiotika kao poticatelja rasta u stočarstvu, dok druge zemlje, posebno one s manje razvijenom regulativom stočarske industrije, nastavljaju dopuštati ovu praksu, stvarajući globalnu neravnotežu regulatorne strogosti koja, s obzirom na globalnu prirodu trgovine mesom i putovanja, ograničava učinkovitost strože regulacije u pojedinačnim zemljama bez šire međunarodne koordinacije.
Sustavi globalnog nadzora rezistentnih infekcija, koji prate pojavu i širenje novih rezistentnih sojeva u stvarnom vremenu, predstavljaju ključan alat za rano upozoravanje koji omogućuje zdravstvenim sustavima da reagiraju prije nego što se novi rezistentni soj masovno proširi. Ipak, kvaliteta i pokrivenost ovih sustava značajno varira između zemalja, s najvećim prazninama upravo u regijama koje istovremeno nose i najveći rizik razvoja novih rezistentnih sojeva.
Najnoviji izvještaj Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) o antibakterijskim sredstvima u kliničkom razvoju, objavljen 2024. godine, otkriva nijansiraniju sliku od jednostavne priče o padu. Broj antibakterijskih sredstava u kliničkom razvoju porastao je s 80 u 2021. na 97 u 2023. — rast koji na prvi pogled djeluje ohrabrujuće. No sama WHO u istom izvještaju upozorava da unatoč tom rastu i dalje postoji "hitna potreba za novim, inovativnim sredstvima za ozbiljne infekcije", posebno protiv patogena identificiranih na WHO-ovom popisu prioritetnih bakterijskih patogena iz 2024. godine.
Ključna nijansa leži u razlici između rasta broja spojeva u cjevovodu i stvarne inovativnosti tih spojeva. WHO procjenjuje inovativnost prema specifičnim kriterijima — odsutnost poznate unakrsne rezistencije, novi cilj djelovanja, novi mehanizam djelovanja ili nova klasa spojeva. Prema tim strožim kriterijima, velika većina spojeva u trenutnom cjevovodu predstavlja modifikacije postojećih klasa antibiotika, ne istinski nove pristupe koji bi mogli zaobići postojeće mehanizme rezistencije. Ova razlika između "više spojeva" i "istinski inovativnijih spojeva" objašnjava zašto WHO nastavlja upozoravati na nedovoljnu inovaciju unatoč naizgled ohrabrujućem rastu ukupnog broja spojeva u razvoju.
Najsveobuhvatnija dosadašnja analiza globalnog utjecaja antimikrobne rezistencije, objavljena u časopisu Lancet 2022. i ažurirana 2024. godine, procjenjuje da je rezistencija izravno uzrokovala 1,27 milijuna smrti u 2019. — više nego HIV/AIDS ili malarija te godine — dok je rezistencija na antibiotike bila povezana s dodatnih 4,95 milijuna smrti ukupno. Analiza, koja pokriva 204 zemlje i teritorija, otkriva da su tri sindroma — infekcije donjih dišnih putova, infekcije krvotoka i infekcije trbušne šupljine — zajedno činile gotovo 79% svih smrti pripisanih antimikrobnoj rezistenciji, s infekcijama donjih dišnih putova samostalno odgovornim za preko 400.000 izravno pripisanih smrti.
Projekcije za budućnost su još zabrinjavajuće. Studija Global Research on Antimicrobial Resistance (GRAM) projekta procjenjuje da bi između 1990. i 2050. godine više od 39 milijuna ljudi diljem svijeta moglo umrijeti od infekcija otpornih na antibiotike, s godišnjim brojem izravnih smrti koji se projicira porasti na 1,91 milijuna do 2050. — porast od gotovo 70% u odnosu na 2022. Zanimljivo, obrazac smrtnosti po dobnim skupinama dramatično se mijenja: smrtnost od antimikrobne rezistencije među djecom mlađom od pet godina pala je za 50% između 1990. i 2021., dok je istovremeno porasla za više od 80% među osobama starijim od 70 godina — obrazac koji istraživači pripisuju kombinaciji poboljšanog javnog zdravlja za djecu i starenja globalne populacije koja postaje sve podložnija infekcijama otpornima na liječenje.
Rastuća rezistencija gonoreje na ceftriakson — posljednji preostali učinkovit antibiotik prve linije za tu spolno prenosivu infekciju — nudi konkretan, dobro dokumentiran primjer koliko brzo teorijska prijetnja antimikrobne rezistencije može postati stvaran, mjerljiv klinički problem. Prema podacima britanske Agencije za sigurnost zdravlja (UKHSA), broj slučajeva gonoreje otporne na ceftriakson u Engleskoj dramatično je porastao — 17 slučajeva zabilježeno je između siječnja 2024. i ožujka 2025., više nego ukupno 16 slučajeva zabilježenih tijekom cijelih 2022. i 2023. godine zajedno.
Posebno zabrinjava porast takozvanih XDR slučajeva ("extensively drug-resistant") — infekcija koje su otporne i na ceftriakson i na sekundarnu terapiju azitromicinom, ostavljajući pacijenta praktički bez učinkovitih opcija liječenja. Devet XDR slučajeva zabilježeno je u istom petnaestomjesečnom razdoblju, u odnosu na svega pet tijekom prethodne dvije godine. Prva gonoreja otporna na ceftriakson otkrivena je u Engleskoj 2015., a otad je zabilježeno ukupno 42 slučaja. Većina slučajeva povezana je s putovanjima u regiju Azije i Pacifika, gdje je rezistencija na ceftriakson uobičajenija, dok prijenos unutar same Engleske zasad ostaje ograničen.
Dr. Katy Sinka, epidemiologinja i voditeljica odjela za spolno prenosive infekcije pri UKHSA-i, upozorila je da "gonoreja postaje sve otpornija na antibiotike, što bi je moglo učiniti neizlječivom u budućnosti" — izravna klinička posljedica bila bi povratak neliječenih komplikacija poput zdjelične upalne bolesti i neplodnosti, stanja koja su desetljećima bila rutinski izlječiva jednostavnim antibiotskim liječenjem. Ovaj slučaj ilustrira precizno onu dinamiku o kojoj upozorava WHO — bakterija koja postupno, sustavno razvija otpornost na svaku novu klasu antibiotika kako se uvodi, ostavljajući sve uži raspon preostalih učinkovitih opcija liječenja.
Bakteriofagna terapija — upotreba virusa koji specifično inficiraju i uništavaju bakterije — doživljava značajan preporod kao potencijalna alternativa tradicionalnim antibioticima, posebno za infekcije otporne na sve postojeće lijekove. Najveća dosadašnja multinacionalna studija, objavljena u časopisu Nature Microbiology 2024., pratila je 100 uzastopnih slučajeva personalizirane fagne terapije diljem više centara i zemalja, nudeći dosad najsveobuhvatniji uvid u stvarnu kliničku primjenu ovog pristupa izvan pojedinačnih studija slučaja.
Konkretan primjer koji ilustrira potencijal ovog pristupa jest slučaj Lynn Cole, pacijentice sa Sjögrenovim sindromom koja je godinama patila od ponavljanih infekcija krvi otpornih na sve dostupne antibiotike. U lipnju 2020., liječnici sa Sveučilišta Pittsburgh posegnuli su za eksperimentalnom fagnom terapijom kao posljednjim sredstvom — pristup koji je zahtijevao pažljivo testiranje kako bi se odabrao optimalan fag protiv njezinih specifičnih bakterija, uz proces pročišćavanja koji smanjuje endotoksine na razine prihvatljive prema FDA standardima.
Unatoč ovim ohrabrujućim pojedinačnim uspjesima, fagna terapija ostaje suočena sa značajnim regulatornim i infrastrukturnim izazovima koji ograničavaju njezinu širu primjenu. Analiza objavljena 2023. o stanju fagne terapije u Njemačkoj identificirala je kritične nedostatke uključujući nedostatak kliničkih ispitivanja, nedovoljnu regulativu i manjak faga dostupnih za kliničku upotrebu — trenutno se terapija primjenjuje na ograničen broj pacijenata kroz pojedinačne, personalizirane pokušaje liječenja, ne kao standardizirani, masovno dostupni tretman. Europska farmakopeja tek je 2024. uvela poseban odjeljak (5.31) posvećen fagnim terapijskim medicinskim proizvodima, signalizirajući da regulatorna infrastruktura tek sad počinje sustizati znanstveni napredak.
Hitnost rješavanja ovih regulatornih prepreka postaje jasnija kad se sagleda kroz projekcije OECD-a, koje procjenjuju da bi rezistencija na antibiotike posljednje linije obrane mogla više nego udvostručiti do 2035. u odnosu na razine iz 2005. — naglašavajući potrebu za alternativnim pristupima poput fagne terapije upravo u trenutku kad tradicionalni antibiotski razvojni cjevovod, kako je ranije opisano u ovom tekstu, ostaje strukturno nedovoljan za rješavanje krize razmjera koji nas očekuje.
Antimikrobna rezistencija predstavlja jednu od najozbiljnijih, a istovremeno najmanje javno prepoznatih prijetnji globalnom javnom zdravlju. Za razliku od pandemija koje se odvijaju dramatično i vidljivo, rezistencija se razvija postupno, kroz milijune pojedinačnih odluka o propisivanju i upotrebi antibiotika diljem svijeta, čineći je izazovom koji zahtijeva jednako dugoročnu, koordiniranu globalnu pažnju kao i klimatske promjene, ali koji trenutno dobiva znatno manje resursa i pozornosti razmjerno stvarnoj razini rizika koji predstavlja.
#AMR #AntimicrobialResistance #PublicHealth #HealthEconomics #NerminSefic #GNKASG #GNKDINAMOLtd #gospodarstvo #financije #tehnologija #analiza #poslovanje #NerminSefić
Cjelovit tekst i izvor: https://gnk-asg.hr/objave/antimikrobna-rezistencija-tiha-pandemija/
Autor i urednička odgovornost: Nermin Sefić. Izdavač: GNK ASG d.o.o..
#GNKASG #GNKDINAMOLtd #NerminSefic #BusinessIntelligence #antimicrobialresistance #AMR #antibiotics #publichealth #healtheconomics #NerminSefić
